医院骗医保须下“猛药”治●“猛药”之一，要彻底破除“以药养医”顽疾。●“猛药”之二，要打破“老子监督儿子”的运行模式，引进第三方，建立起强有效的监管网络。●“猛药”之三，也是当下最关键的抓手，就是要用好刑法第２６６条的规定，形成强有力的威慑力。
１１月２１日，国家医疗保障局发布打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动举报投诉电话：０１０－８９０６１３９６、０１０－８９０６１３９７。该投诉电话于发布前一天已经正式启动，目前暂定的接报时间为２０１８年１１月２０日－２０１９年１月２０日。
这是国家医疗保障局第一次设立投诉举报电话。其设立的背景，是此前不久央视曝光了沈阳两家民营医院组织无病老人疯狂骗保行为——诊断是假的、病人是演的、病房是空的，却骗取了国家实打实的医保支出。
事实上，此前并不乏医院骗医保相关人员被判刑的案例。不可否认的是，医院通过小病大治、挂床住院、开大处方等手段进行骗保的情况由来已久。不仅是私立医院，从乡镇卫生院到县医院甚至一些大的公立医院均参与其中，就连医保的保险对象与受益人也成为合谋骗保者。
为了让老百姓看得起病、住得起院，我国每年都在社会医疗保险中投入大量财政资金，仅２０１７年全国财政医疗卫生支出预算就超过１．４万亿元。然而，本是百姓的“救命钱”，却成为一些医疗机构的“唐僧肉”。如此猖獗的医保骗保现象，的确值得我们进行深刻反思。业内专家指出，骗医保屡禁不止的两大原因，一是利益驱使，二是监管薄弱。要想彻底治愈医院骗医保这个“沉疴”，还须有勇气有决心下“猛药”。
医院为牟取暴利铤而走险
被央视曝光的沈阳两家民营医院——济华医院和沈阳友好肾病中医院，前者是沈阳市于洪区城镇医保和新农合定点医疗机构，后者则是沈阳市大东区城镇医保定点医疗机构。央视记者经现场调查发现，这两家定点医疗机构都存在组织无病老人假住院以骗取国家医保的行为。
在实地调查的当天，央视记者跟着一位老年人走进济华医院。见医生没给老人做任何检查，就按照急性化脓性扁桃体炎安排老人住院。而另一位老人的诊断过程就更奇怪了，前台工作人员给院长打电话说是方姨介绍来的，就把这位连上次因为什么病住院都忘记了的患者诊断为“外科疾病”并安排住院。在为这些老人办理住院手续时，医生和老人们常常会提起名叫方姨的人。
当天下午，央视记者见到了方姨。当时，方姨手里拿着一沓钱，正跟一个人核对数字，还给了他一张卡片，看卡片外观应该是社保卡。还了社保卡之后，方姨从包里拿出一沓钞票递给了他。什么检查治疗都没做，但这些老人们在济华医院却产生了医疗费用。从几张医保卡的消费明细可以看出，他们的医疗费用已经被医院刷走了。
在同样是医保定点医院的沈阳友好肾病医院，央视记者来到住院部，隔着玻璃看到几位老人正在病房里一起聚精会神地打扑克。随后在距离医院５０米远的棋牌社，央视记者看到不断有从医院过来的老人和穿白大褂的人员出入。一位白大褂上印有友好医院名字的工作人员给等候在这里的病人发钱，遇到带来新病人住院的还宣传起了“积分”奖励政策……
诊断是假的、病人是演的、病房是空的，却骗取了国家实打实的医保支出。经央视曝光后，沈阳这两家涉嫌内外勾结、骗取医保的医院很快就被责令停业整顿，涉案的２４２名相关人员被当地专案组依法进行了传唤，专案组审查后依法刑事拘留３７人、监视居住１人、取保候审１人、移交沈阳市纪委监委２人。
医院骗医保事件，沈阳这两家民营医院不是首例，也不会是最后一例。事实上，早在２０１１年，媒体就曝光过医院骗医保事件。当年，上海市人保局发布消息称，经调查核实，上海某医院伪造凭证，擅自为尚未出院的参保病人办理虚假出院手续，并将其发生的住院医疗费用通过冒用其亲属医保卡和伪造住院病史的方式结算，共发生违规结算４３人次。
时隔两年的２０１３年，湖南长沙当地媒体报道称，长沙１８家医院骗医保被查。报道见报后，不断接到市民爆料，记者深入调查后还发现，当地多家医院的药房变成了超市，卫生纸、食用油、小零食甚至是化妆品通通可以任意刷医保卡购买。
今年年初，新华社记者接到知情人反映，安徽中医药大学第三附属医院的医护人员、检查科室之间相互协作，长期肆意骗取国家医保基金。记者通过暗访发现，在这家医院，只要有社保卡，得什么病、拿什么药、谁来体检都可由患者“点单”，住院拿药像点菜。为了套取医保资金，该院医护人员在检查、诊断、住院等环节大肆造假。该医院还成了社保卡的“保管员”，据一名市民反映，他的医保卡长期放在该医院，１１年来“被刷卡”８００多次。
就在安徽公立大医院涉嫌长期骗保被曝光后不久，四川省人社厅通报了四川系列骗保窝案：１１家民营医院骗取国家医保基金５４００余万元，５９人被刑事拘留，２１人被逮捕，７７人被移送起诉……
业内专家指出，医保资金是“救命钱”，购物、套现等行为都会直接影响保险功能的发挥，削弱社保“稳定器”的作用。
值得注意的是，医院骗医保现象并不仅仅发生在民营医院，从乡镇卫生院到县医院甚至一些大的公立医院均参与其中，就连医保的保险对象与受益人也成了合谋骗保者。业内专家认为，骗医保事件屡禁不止，利益驱使和监管薄弱是两大原因。
一位医保部门的工作人员坦言，虽然骗保行为是国家重拳打击的，但现实中依然有某些医疗机构心怀侥幸，为牟取暴利铤而走险。
骗保“沉疴”还须猛药治
其实，医院骗医保这种现象已引起有关部门的高度重视。为加强医保基金管理，９月１３日，国家医保局曾会同国家卫生健康委、公安部、国家药监局联合召开全国打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。据不完全统计，专项行动前后，全国已有湖南、天津、四川等多个省（区、市）开展了反骗保专项行动。
在湖南湘西土家族苗族自治州，经湘西州委批准，湘西州纪委州监委牵头，公安、人社、卫计、审计等职能部门配合，于今年６月２７日起拉开了“反骗保”行动的帷幕。行动规定，凡在２０１８年７月３１日前主动交待问题并上交违纪违法所得的，认真自查自纠、积极整改问题的，可视情节依纪依法从轻、减轻或免予处分（理）。凡在规定期限内拒不交代问题的，自查自纠不彻底、走形式、弄虚作假、阳奉阴违的，一经查实，将依纪依法从重从严处理。截至７月３１日，湘西全州有３００多名医保领域各类人员主动向各县市纪委监委交代问题；２３４家医疗机构自查自纠发现问题３９９３个，主动上交违规资金２０００多万元；纪检监察机关立案１２人，公安机关立案５人，党纪政务处分１人。
今年１０月，国家医保局打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动部际领导小组成员调研座谈会在厦门召开，国家医疗保障局监管组牵头人黄华波指出，福建省及厦门市医保反欺诈工作起步早、成效明显，为全国开展打击欺诈骗保工作提供了很多可复制可借鉴的经验，如“黑名单制度”、医师医保代码管理等。
尽管各地纷纷开展了打击欺诈骗取医疗保障基金的专项行动，但在业内专家看来，要想治愈医院骗医保这个“沉疴”还须下“猛药”。
专家指出，这“猛药”之一，就要彻底破除“以药养医”顽疾。大家一直强调医院的公益性，但却一直在以市场化的方式运作。也就是说，医院需要自负盈亏，财政的拨款占很小的部分，这使得医院不得不想出各种办法增加收入，而这正是问题的根本。
“猛药”之二，要打破“老子监督儿子”的运行模式，引进第三方，建立起强有效的监管网络。专家表示，目前，医保定点机构的选择、考核与监管和医保资金的报销都是医保中心说了算，这是典型的“既当裁判员，又当运动员”的运作模式，往往会使医保中心和定点医院之间形成共荣共损的利益格局。
“猛药”之三，专家认为也是当下最关键的抓手，就是要用好刑法第２６６条的规定，形成强有力的威慑力。此前，全国人大常委会发布了关于刑法第２６６条规定的解释的公告，明确将以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的行为纳入刑法诈骗公私财物范围。
刑法第２６６条规定：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。目前，尚未有按此规定作出的判罚。其实，在社会保险法中也有规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，应当认定为诈骗罪。
延安市前富县康复医院院长段文杰，在开办民营医院的过程中和其下属开出了假想住院病人名单，伪造病历，违法侵吞国家医疗保险基金１８５万元。今年４月，延安市中级人民法院对此案进行二审，段文杰因诈骗罪终审被判处有期徒刑７年，并处罚金２０万元。与此同时，延安市相关部门还对部分卫生主管领导及管理医保资金的“医老爷”行为实施了惩处。
此案的判决结果获得了许多人点赞。专家认为，只有用法律手段才能真正震慑住不法分子，只有法治才能让社会不再经历一次次出血的疼痛后又一次次贴上创可贴。专家希望，这一桩桩一件件被揭露出来的大小医院骗医保事件能够成为催化剂，同时坚定相关部门“猛药治沉疴”的决心。
纵 深 〉〉〉
让法律法规成为“带电高压线”
近年来，以小病大治、挂床住院、开大处方等手段骗医保的案例不断被曝光。其中不仅仅局限于地级市的民营小医院，那些冠以省名的大医院也在以相同的方式骗取医保资金，手段甚至更为大胆、疯狂，后果也更为恶劣。
简单粗暴的骗局，理应得到法律直接有力的回应。四川广元一医院开出“鸳鸯处方”——一面开具高价药的电子处方向医保部门骗取医保基金，一面手写处方开出功能类似的廉价药给病人使用，在２０１３年、２０１４年两年间共骗取医保基金７４９万元。２０１６年，该医院及院长何某等９人被提起公诉，然而后来并没有其判决的相关报道。
重庆市巫溪县某镇卫生院于２０１２年３月至１２月伪造虚假的住院和门诊病历、处方，骗取国家合作医疗补偿款１０２万余元。当地法院于２０１５年７月作出一审判决：以合同诈骗罪对该卫生院判处罚金２０万元；卫生院院长陈光忠犯合同诈骗罪、贪污罪、受贿罪，数罪并罚，决定执行有期徒刑9年，并处罚金１万元，没收个人财产２万元；对该卫生院犯罪所得赃款１０２万余元，陈光忠犯罪所得赃款１１万余元予以追缴。
“欺诈骗取医保基金是典型的违法行为，既严重损害参保人员的利益，也危害医保制度的可持续发展。坚决防范和打击违规违法使用医保基金行为、确保基金安全是人社部门一项长期而艰巨的任务。”在安徽中医药大学第三附属医院骗取医保事件发生后，人社部有关负责人如此表态。
不过，对安徽中医药大学第三附属医院骗取医保事件的处理令人遗憾：该院书记、院长等管理层都仅受党纪政纪处理，依然在该医院工作。对涉嫌违规的８名医护人员也仅是进行行政立案查处，其中情节严重、影响恶劣的仅予以了解聘。
沈阳两家民营医院骗医保事件被曝光后，国家卫生健康委已要求全行业针对此次央视报道暴露出的问题举一反三，开展自查自纠。
下一步，国家卫生健康委将更加坚定不移落实全面从严治党主体责任，加强行业监督管理，推动政风行风持续好转。会同有关部门，加大针对欺诈骗取医保基金等违法犯罪行为的查处力度，筑牢职业道德根基，绷紧行业纪律之弦，让法律法规成为“带电高压线”。
（原载于《中国商报法治周刊》2018年11月29日一版 本报记者李海洋）
